Νέες οδηγίες διαχείρισης της νόσου του Crohn με τις νεότερες θεραπείες που είναι πλέον διαθέσιμες από το 2018, δημοσίευσε το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας στο American Journal of Gastroenterology.
Με το νέο θεραπευτικό πρωτόκολλο προτείνεται η προτιμητέα διαχείριση της νόσου, βάσει της βιβλιογραφίας που έχει δημοσιευθεί, δήλωσε ο επικεφαλής της συγγραφικής ομάδας και διευθυντής του Κέντρου Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου στο Νοσοκομείο του Πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια Γκάρι Λιχτενστάιν.
Κατά την κλινική αξιολόγηση, οι συγγραφείς συμβουλεύουν τους υγειονομικούς, μαζί με τις αξίες τους για πλήρη και κατάλληλη περίθαλψη των ασθενών με νόσο Crohn, να συμπεριλαμβάνουν την οδηγία παράλληλα με τις ανάγκες και τις επιθυμίες των ασθενών. Η« οδηγία έχει σκοπό να είναι ευέλικτη, χωρίς απαραίτητα να υποδεικνύει τη μόνη αποδεκτή προσέγγιση» και συνιστάται η κοινή λήψη αποφάσεων με τον ασθενή», τόνισαν.
Η έγκαιρη έναρξη προηγμένης θεραπείας είναι «κλειδί» για βέλτιστα αποτελέσματα και δεν απαιτείται αποτυχία της συμβατικής θεραπείας πριν την έναρξη της προηγμένης θεραπείας
H νόσος Crohn περιλαμβάνεται στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου
Από τη διάγνωση στο χειρουργείο
Η συχνότητα της Νόσου Crohn αυξάνεται σταθερά τις τελευταίες δεκαετίες και τόσο τα διαγνωστικά, όσο και τα θεραπευτικά μέσα έχουν εξελιχθεί από το 2018.
Στον πρώτο πίνακα της οδηγίας περιλαμβάνονται 35 συστάσεις για τη διαχείριση της Νόσου Crohn, οι οποίες περιλαμβάνουν τα στάδια της διάγνωσης, την ενδοσκόπηση, την ιατρική διαχείριση (με κατηγοριοποίηση από την ήπια έως μετρίως σοβαρή νόσο που έχει χαμηλότερο ή υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης), τη Νόσο Crohn με συρίγγια, πότε πρέπει να γίνεται χειρουργική επέμβαση και τη μετεγχειρητική φροντίδα (ανάλογα με τον κίνδυνο μετεγχειρητικής υποτροπής, χαμηλό ή υψηλό).
Στον δεύτερο πίνακα της οδηγίας περιγράφονται 59 «βασικές έννοιες» που καλύπτουν τα κλινικά χαρακτηριστικά, τη φυσική ιστορία, την εντερική κακοήθεια, τη διάγνωση, τους παράγοντες τροποποίησης της νόσου και την ιατρική και χειρουργική διαχείριση.
Κατά τη διάγνωση, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η κλινική εικόνα καθώς και τα ενδοσκοπικά, ακτινολογικά, ιστολογικά και παθολογοανατομικά ευρήματα, ανέφεραν οι συγγραφείς.
Συμβουλεύουν τη χρήση εξέτασης καλπροτεκτίνης στα κόπρανα (οριακή τιμή πάνω από 50-100 µg/g) για τη διαφοροποίηση της φλεγμονώδους από τη μη φλεγμονώδη νόσο του παχέος εντέρου.
Συνιστάται επίσης η τακτική ενδοσκοπική παρακολούθηση για τον καρκίνο του παχέος εντέρου σε ασθενείς με κολίτιδα του Crohn.
Φαρμακευτική θεραπεία
«Η θεραπεία της νόσου Crohn συνήθως κατηγοριοποιείται σε αρχική και συντηρητική θεραπεία», σύμφωνα με τους συγγραφείς. Τα θεραπευτικά σχήματα επιλέγονται συνήθως με «στόχο την επίτευξη κλινικής ανταπόκρισης και ανταπόκρισης βιοδεικτών εντός 12 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας, κα ακολουθεί διαρκής έλεγχος της δραστηριότητας της νόσου χωρίς στεροειδή, σε ότι αφορά τόσο την κλινική όσο και την ενδοσκοπική ύφεση».
Παρόλα αυτά, οι ειδικοί επεσήμαναν ότι τα αντικειμενικά αποτελέσματα, όπως η βελτίωση στις ενδοσκοπικές εξετάσεις, μόλις πρόσφατα προστέθηκαν στις κλινικές μελέτες.
Οι συγγραφείς τόνισαν ότι η έγκαιρη έναρξη προηγμένης θεραπείας είναι «κλειδί» για βέλτιστα αποτελέσματα και ότι δεν απαιτείται αποτυχία της συμβατικής θεραπείας πριν από την έναρξη της προηγμένης θεραπείας.
Αυτές οι νεότερες θεραπείες περιλαμβάνουν τους αναστολείς της ιντερλευκίνης 23 (IL-23) risankizumab, mirikizumab και guselkumab, τον αναστολέα ιντερλευκίνης12 και 23 ustekinumab, τον αναστολέα JAK upadacitinib και τον αναστολέα ιντεγκρίνης vedolizumab.
Για ήπια έως μέτρια σοβαρή νόσο (με χαμηλότερο κίνδυνο εξέλιξης), η χορήγηση μεσαλαμίνης από το στόμα δεν συνιστάται για εισαγωγή ή συντήρηση. Η βουδεσονίδη απελευθέρωσης ειλεού συνιστάται για εισαγωγή, αλλά όχι για συντήρηση και η σουλφασαλαζίνη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο για άτομα με συμπτωματική ήπια νόσο Crohn.
Για μέτρια έως σοβαρή νόσο Crohn (με υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης), υπάρχουν 17 συστάσεις, όπως:
- Συνιστώνται κορτικοστεροειδή από το στόμα για βραχυπρόθεσμη έναρξη ύφεσης, αλλά όχι για συντήρηση.
- Η αζαθειοπρίνη και η 6-μερκαπτοπουρίνη δεν συνιστώνται για έναρξη ύφεσης, αλλά συνιστώνται για τη διατήρηση της ύφεσης, με έλεγχο θειοπουρίνης μεθυλοτρανσφεράσης πριν από την έναρξη. Ωστόσο, δεδομένου του προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών της μονοθεραπείας με θειοπουρίνη, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη νεότεροι ασφαλέστεροι παράγοντες για συντήρηση.
- Προτείνεται μεθοτρεξάτη για τη διατήρηση της ύφεσης χωρίς στεροειδή.
- Συνιστώνται θεραπείες κατά του παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF) (ενδοφλέβια ινφλιξιμάμπη, υποδόρια αδαλιμουμάμπη ή πεγκυλιωμένη σερτολιζουμάμπη) για εισαγωγή και συντήρηση. Η υποδόρια ινφλιξιμάμπη χορηγείται μόνο για συντήρηση. Πρέπει να γίνεται έλεγχος πριν από τη θεραπεία για φυματίωση και ηπατίτιδα Β.
- Η βεδολιζουμάμπη, η ουστεκινουμάμπη, η ουπαδασιτινίμπη, η γκουσελκουμάμπη, η μιρικιζουμάμπη και η ρισανκιζουμάμπη είναι όλες επιλογές για εισαγωγή και συντήρηση.
Για τη νόσο Crohn με συρίγγια, η ινφλιξιμάμπη, η αδαλιμουμάμπη, τα αντιβιοτικά, η ουπαδασιτινίμπη, η βεδολιζουμάμπη ή η ουστεκινουμάμπη είναι οι συνιστώμενες επιλογές για την εισαγωγή ύφεσης.
Παραπομπή σε Χειρουργείο
Όσον αφορά το πότε πρέπει να παραπέμπεται σε χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς με ενδοκοιλιακό απόστημα άνω των δύο εκατοστών θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με παροχέτευση και αντιβιοτικά. Οι συγγραφείς συνιστούν ασθενείς με συμπτωματικές ινωδοστενωτικές στενώσεις ή κοιλιακά αποστήματα.
Σε ασθενείς με χειρουργική ύφεση, συνιστάται κολονοσκόπηση 6-12 μήνες μετά την επέμβαση για την αξιολόγηση πρώιμης υποτροπής της νόσου Crohn.
Μπορεί να υπάρξουν ασθενείς με χαμηλό μετεγχειρητικό κίνδυνο υποτροπής. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικής υποτροπής θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο έναρξης προηγμένης θεραπείας λίγο μετά την εκτομή με έναν παράγοντα κατά του TNF ή βεδολιζουμάμπη. Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου περιλαμβάνονται ενεργοί καπνιστές, άτομα με διεισδυτική νόσο και ασθενείς με προηγούμενες επεμβάσεις εκτομής για τη νόσο Crohn.
Η οδηγία τονίζει επίσης τη σημασία της αντιμετώπισης τροποποιητικών παραγόντων της νόσου, όπως της χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, καπνίσματος, διατροφής και διαχείρισης σε καταστάσεις στρες, κατάθλιψης και άγχους.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου